發生經過描述
兩位學生(分別為 A 同學與 B 同學)進行專題實驗(改質沸石相關研究),使 用電子式加熱板利用矽油進行油浴加熱實驗用反應器。當天實
驗研究結束後正在清理實驗室,此時已關閉排氣櫃動力且室內窗戶關閉未開 冷氣,兩位學生未穿著實驗衣及防護具。A 同學進行設備檢查時,實驗室反應
器蓋子因未妥善固定不慎掉入高溫之矽油鍋 ( 溫度約120-150oC),鍋內高溫矽油濺及 A 同學,A 同學先以實驗室內水龍頭沖水降溫 除汙,但因矽油黏著性較強,無法完全清除,轉向 B 同學尋求協助,B 同學使 用正己烷洗瓶直接噴灑於 A 同學身上矽油汙,此時突然起火,殘存於 A 同學身上之正己烷起火延燒到 B 同學,造成兩位學生受到灼傷。
現場概況
現場環境略顯擁擠(室內約 65 平方公尺、經常進出學生 6 名,設備占據2/3 空間),室內屋頂及角落有許多蜘蛛網,實驗室外設置緊急沖淋裝置,使 用加壓馬達,但未裝設漏電防止設備,維護狀況不佳。
災害原因
直接原因:正己烷燃燒,造成兩位學生皮膚灼傷
間接原因
不安全狀況:實驗室通風不良(實驗室內尚有人員不宜關閉排氣櫃及窗戶),可
燃性液體使用場所附近有電器設備及插座。
不安全行為:直接使用正己烷(可燃性液體)作為除汙溶劑,未穿著實驗衣及個 人防護具。
基本原因:未建立適當之標準作業程序(實驗操作、緊急應變)、未嚴格要求實
驗人員全程穿著實驗衣及個人防護具,缺乏查核機制。
防災對策及建議事項
1. 各項實驗進行前應進行風險評估並設置標準作業程序(需包含實驗完成後各實驗設備儲放要求)。(職業安全衛生法第 5 條)
2. 實驗室之緊急應變程序應依照實際狀況建立(至少增設人員被矽油噴濺之處理程序)提供適當搶救設備,並進行演練。(設施規則 286 條)
3. 嚴格要求進入實驗室之人員,在離開時驗室前須全程穿著實驗衣及個人防 護具。(設施規則 277 條)
4. 實驗室人員未完全離開實驗室前不得關閉通風系統,應訂定於工作守則中,並加以宣導。(設施規則 188 條)
5. 建立實驗室定期安全衛生查核機制。(職業安全衛生管理辦法第 72 條)
6. 緊急沖淋裝置所設的加壓馬達應裝設漏電防止裝置。(設施規則 243 條)
7. 強化實驗室 5S(清潔、整齊、整理、整頓、教育),確保實驗室內環境品質。
資料來源 : 教育部學校安全衛生資訊網